CONTOH SURAT PENGANTAR KEHENDAK NIKAH

KEMENTERIAN AGAMA KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PEMALANG JL. DR CIPTO MANGUNKUSUMO NO. 6 TELP. 321189 PEMALANG

Nomor	: KK.11.27.07/PW.01/161/2015	PEMALANG, 24 Februari 2015
Sifat	: Biasa
Lampiran	: 1 Berkas
Hal	: PENGANTAR KEHENDAK NIKAH
Kepada Yth : Kepala KUA KECAMATAN WANGON KABUPATEN BANYUMAS
Assalamu’alaikum Wr. Wb. Telah menghadap kepada kami seorang laki-laki/perempuan dengan membawa surat keterangan dari Kelurahan/Desa BOJONGNANGKA Tanggal 24/02/2015 Nomor : 474.2/14/2015.

Nama	: MIFTAH FAUZI
Bin/Binti	: SUWARTO
Tempat/Tgl Lahir	: PEMALANG, 15 Februari 1989
Warga Negara	: INDONESIA
Agama	: ISLAM
Pekerjaan	: SWASTA
Alamat	: RT. 05/07 DS. BOJONGNANGKA KEC. PEMALANG KAB. PEMALANG

Bahwa orang tersebut diatas akan melangsungkan pernikahan dengan perempuan/laki-laki

Nama	: LINA ISMAWATI
Bin/Binti	: KARSID
Tempat/Tgl Lahir	: BANYUMAS, 20 Juni 1991
Warga Negara	: INDONESIA
Agama	: ISLAM
Pekerjaan	: SWASTA
Alamat	: RT. 02/06 DS. WLAHAR KEC. WANGON BANYUMAS

Mengingat pelaksanaan pernikahan akan dilangsungkan di wilayah Kantor Saudara, maka berdasarkan KMA 477 Tahun 2004 Pasal 19 ayat 1 dan 5 pemeriksaan dan penelitian kami serahkan kepada Saudara.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

K e p a l a,

Drs. H. NURKHAENI

NIP. 196003141994031002

*)Coret yang tidak perlu